RESUMEN

Las características biológicas de la reparación tiene raíces históricas, en los primeros escritos médicos conocidos se ocupan ampliamente del cuidado de las heridas, los antiguos médicos de Egipto, Grecia, India y Europa  crearon métodos adecuados para tratarlas y advirtieron la necesidad de extraer cuerpos extraños, cubrirlas con material y emplear el uso de suturas, técnicas que con el transcurso de décadas han ido evolucionando.

El propósito de este estudio fue comparar el nivel de eficacia de dos materiales para suturar piel después de una intervención quirúrgica de ovariohisterectomía sutura Mononylon ® 3-0 y grapadora dérmica.

Para ello, se evaluó su utilización en treinta caninas sometidos a ovariohisterectomía, midiéndose la reducción de las lesiones tratadas y su nivel de cicatrización a través de la observación de parámetros como el desarrollo de costra, blanqueamiento de la cicatriz, formación de tejido de granulación y reducción del tamaño de herida en el tiempo.

Los resultados obtenidos demostraron una evolución favorable en los pacientes tras la sutura con ambos materiales. Sin embargo, fue en el grupo experimental con uso de grapadora dérmica donde se observó una reducción más notoria del tamaño de la herida a partir de la primera semana de tratamiento y un menor tiempo de cicatrización que en el grupo control el cual se suturó con sutura Mononylon ® 3-0.

Palabras claves: Grapadora Dérmica – Grapadora desechable para sutura.

SUMMARY

The biological characteristics of the repair have historical roots, in the first known medical writings; they deal extensively with the care of the wound. The former doctors in Egypt, Greece, India and Europe created appropriate methods for treating them and warned about the need to remove foreign bodies, cover them with material and use sutures, techniques that with the passage of decades have evolved.

The purpose of this study was to compare the performance of two “skin suture” products after surgery, “ovariohisterectomia monofilament suture 3-0” and “dermal stapler”.

For that purpose, its use was evaluated in thirty canines submitted to “ovariohisterectomia”, measuring the reduction of lesions treated, and the level of healing through the observation of parameters such as the development of crust, whitening of the scar, granulation tissue formation and reduction in the size of the wound in time.

The results obtained showed a favourable evolution in patients after suture, with both products. However, was in the experimental group with use of dermal stapler, where there was a more noticeable reduction in the size of the wound from the first week of treatment, and a shorter time of healing than in the control group which was sutured with “suture monofilament absorbable 3-0”.

Key words: Dermal stapler - Disposable stapler for suture.

 INTRODUCCIÓN

La respuesta de los tejidos vivos a la lesión constituye la base y fundamento de la práctica quirúrgica. Desde el punto de vista biológico, la lesión tisular y sus secuelas participan en la mayor parte de los problemas médicos generales (Rivera, 2006).

Las características biológicas de la reparación tiene raíces históricas, en los primeros escritos médicos conocidos se ocupan ampliamente del cuidado de las heridas, los antiguos médicos de Egipto, Grecia, India y Europa  crearon métodos adecuados para tratarlas y advirtieron la necesidad de extraer cuerpos extraños, cubrirlas con material y emplear el uso de suturas, técnicas que con el transcurso de décadas han ido evolucionando (Rivera, 2002).

La cicatrización de las heridas constituye una respuesta básica de los seres vivos hacia la vida y en general produce reestablecimiento satisfactorio de la integridad de los tejidos (Rivera, 2002). 

A mediados del siglo XVI Ambroise Paré cirujano francés observó que el minimizar la lesión tisular permitía una cicatrización más rápida y eficaz (Rivera, 2002).

La herida es el área donde queda interrumpida la continuidad anatómica celular entendiéndose por una solución de continuidad las cubiertas externas del cuerpo, de revestimiento mucoso o de la superficie de los órganos (Rivera, 2006).

Los tejidos lesionados curan mediante regeneración, reparación o una combinación de los dos. La regeneración tisular es el reemplazo del tejido dañado o perdido con tejido estructural y funcionalmente similar. La reparación tisular es un mecanismo de defensa que protege la integridad vascular posterior a la producción de un daño tisular (Pope, 1996).

Todas las heridas o incisiones cutáneas, sean cerradas con suturas o manejadas como heridas abiertas, experimentan la misma secuencia de eventos químicos y celulares observados en la cicatrización de otros tejidos. La respuesta inflamatoria inicial es seguida por procesos reparadores y finalmente remodelación o maduración de los tejidos en cicatrización (Pope, 1996).

Por lo que frente a  incisiones quirúrgicas se debe buscar minimizar la lesión mediante el uso adecuado de suturas, en este caso se evaluó la cicatrización de aquellas heridas producto de Ovariohisterectomía que tengan un tamaño de entre 8 -10 cm de longitud. mediante el uso de grapadora dérmica  la cual, aporta puntos corchetes de acero inoxidable con dimensiones de 6,9 mm de ancho y 3,6 mm de alto lo cual asegura una disminución en la recuperación post-quirúrgica al efectuar una mejor aposición anatómica de los bordes lesionados, un cierre más hermético, proporciona la profundidad y tensión necesarias para el grosor de la piel, las grapas tienen forma de U y al cerrarse después del disparo obtienen forma de B,  lo cual garantiza la síntesis y hemostasia, sin isquemizar los tejidos, no toman total contacto con el borde dorsal de la herida con lo cual disminuye el riesgo de infecciones (Inurrieta, 2004).

La cirugía contemporánea ha visto llegar con mucho agrado las innovaciones y refinamiento de las suturas mecánicas actuales, los nuevos diseños realizados gracias a la disponibilidad de plásticos moldeables, metales ligeros y resistentes hacen que en el día de hoy podamos disponer de una amplia gama de productos y diversas alternativas para la  cirugía (Bazurto y Tejada, 2005).
Los principios básicos del diseño de estos instrumentos aun están vigentes desde que fueran demostrados y aplicados en 1908 por Hult y Fisher, que los diseñaron para que funcionen en dos etapas. Primero los tejidos fueron sometidos a comprensión e inmovilización y en un segundo tiempo la aplicación de las grapas (Bazurto y Tejada, 2005).
Es solo por la década de los sesenta que aparecen las primeras generaciones de suturas mecánicas en los Estados Unidos de Norteamérica, de mejor calidad y precisión, con cartuchos de grapas y yunques recargables, hasta la actualidad los cuales son desechables (Bazurto y Tejada, 2005).

Materiales y Método
Para la realización de este estudio se eligieron 30 pacientes caninas (Canis familiares), con promedio de edad entre dos y cuatro años, sometidas a ovariohisterectomía, las cuales se dividieron en un grupo control de 15 individuos suturadas con sutura monofilamento en piel y un grupo experimental de 15 individuos suturadas con grapadora dérmica en piel, donde se midió el tamaño de la herida.
Para realización de la sutura de piel por ovariohistectomia en hembras caninas se utilizó la grapadora dérmica Manipler AZ, adquirida en Braun medical, para el grupo experimental, a su vez el otro producto empleado fue sutura monofilamento absorbible 3-0 proporcionado por la clínica veterinaria.

Presentación de los productos
Para la sutura de las heridas por ovariohisterectomía, se dividió en dos grupos al azar.   Se denominaron a los dos grupos de la siguiente manera:
Grupo 1 control: Sutura mononylon 3-0 
Grupo 2 experimental: Grapadora dérmica Manipler AZ®

 Método
Para la realización del estudio y lograr los objetivos propuestos midiendo la eficacia de grapadora dérmica, se estudiaron los pacientes caninos hembras que ingresaron a la Clínica Veterinaria Full Animals, los criterios de selección de estos pacientes fueron presentar una edad promedio entre dos y cuatro años, raza mestizos, que no hayan recibido otros tratamientos tópicos u orales para alguna  patología específica, condición corporal 3 la cual es la ideal para enfrentar un procedimiento quirúrgico adecuado, evitando de esta manera  la presentación de pacientes obesos, debilitados o desnutridos que podrían generar diversas alteraciones como por ejemplo deterioro de la inmunocompetencia, cicatrización ineficiente, anemia, hipoproteinemia y menor resistencia a la infección (Fossum, 2004). Una vez hecha esta evaluación por parte del médico tratante fueron sometidas a  un periodo de ayuno de 12 hrs. máximo para evitar la presencia de alteraciones funcionales como resultado de una hipoglucemia. Y con la intención de reducir el volumen y la acidez del contenido gástrico para así disminuir el riesgo de regurgitación y aspiración de estos durante la cirugía (Brady, Kinn et al, 2005). 

Grupo control
Se realizó para el cierre de piel, sutura Mononylon® 3-0 punto colchonero horizontal con aguja atraumática, aproximando los planos anatómicos sin generar tensión.
Luego se procedió a una limpieza posquirúrgica con gasa estéril sin apósito más cloruro de sodio al 0.9% tibio, para no provocar una vasoconstricción de la zona e interferir con los mecanismos naturales de hemostasia, inflamación, cicatrización entre otras. El uso de agua corriente calentada es eficiente, pero ocasiona cierto daño hístico hipotónico por lo cual se desechó (Fossum, 2004).

La solución de clorhexidina al 3%, se utiliza con frecuencia para el lavado de heridas debido a su amplio espectro de actividad antimicrobiana, contra bacterias vegetativas y esporuladas, hongos, protozoos y levaduras (Fossum, 2004). En este estudio no se utilizó la solución de povidona yodada, ya que lesiona los tejidos al ser citotóxica para los fibroblastos, y por posibles reacciones de hipersensibilidad (Fossum, 2004). Que podrían haber alterado la evaluación final.
Tampoco se utilizó el peróxido de hidrógeno, incluso en bajas concentraciones, porque lesiona los tejidos y es un antiséptico inadecuado siendo muy nocivo para los neutrófilos, fibroblastos y células endoteliales, por lo tanto, no se debería utilizar nunca como solución para el lavado de heridas (Fossum, 2004).

Fig. Sutura de piel con Mononylon® 3-0, punto colchonero horizontal

 

Grupo experimental
Para el cierre de piel se usó grapadora dérmica Manipler AZ®, la cual aporta puntos de acero inoxidable de 6,9 mm de ancho y 3,6 mm de alto, con distancia uno de otro de aproximadamente 5 mm.

Fig. Sutura de piel grapadora dérmica

 

En ambos casos, después de la cirugía y finalizada la etapa de limpieza, se procedió a medir la longitud de las heridas en centímetros con regla (instrumento de precisión para la medida de las heridas en los distintos momentos de la cicatrización) y se ingresaron los datos a la ficha dermatológica, dejando indicaciones a los propietarios de los pacientes para el cuidado de la herida. Luego se tomaron las respectivas fotografías dando origen al día 1 de tratamiento.
Al propietario de cada paciente se le entrego indicaciones en forma personal sobre el cuidado posquirúrgico de la herida y los días de control solicitando de esta manea su colaboración en esta investigación. Con el fin de obtener el mínimo error en los resultados del estudio. El contenido de las indicaciones fueron las siguientes para ambos grupos:

-Su mascota deberá usar collar Isabelino de la talla indicada de acuerdo al tamaño de su animal, hasta la extracción de los puntos.

- Evitar el ejercicio brusco, el saltar obstáculos y el subir o bajar escaleras

-Realizar curaciones con gasa estéril sin apósito solamente con suero fisiológico a temperatura de 25ºC. dos veces al día hasta el de retiro de puntos.

- Verificar la tolerancia y presencia de reacciones adversas en la herida.

-Control al día 10 y 15 posquirúrgico

Todas las valoraciones fueron realizadas por el Médico Veterinario conjuntamente con el alumno tesista, ingresando los controles y respectivas fotografía en una tabla de evolución, asegurando de esta manera la homogeneidad en el criterio clínico.

PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se realizó un análisis de la evolución macroscópica y fotográfica de las heridas quirúrgicas originadas por ovariohisterectomía.

Estas heridas fueron observadas durante un rango máximo para este estudio de 15 días, debido a que en este período se inicia el proceso prolongado de blanqueamiento, correspondiente al depósito creciente de colágeno en el seno de la cicatriz y a la regresión de los conductos vasculares, estableciendo controles los días 1, 10 y 15 posquirúrgicos.

Las incisiones que se realizaron a estos pacientes fueron suturadas bajo condiciones asépticas, representando un ambiente ideal para analizar la cicatrización en heridas cerradas, siempre con la idea de lograr una hemostasis completa y que los planos de tejidos logren una aposición anatómica precisa con material de sutura arreactiva, bajo correcta asepsia con el fin de que existan escasas bacterias y tejido desvitalizado, para lograr que la reacción inflamatoria remita con rapidez y dando de esta manera las condiciones propicias para comenzar con la reparación tisular. Las heridas quirúrgicas bajo estas condiciones se denominan cicatrización primaria o por primera intención, ya que la incisión sólo causa una interrupción focal de la continuidad de la membrana basal epitelial y la muerte de un número relativamente escaso de células epiteliales y tejido conjuntivo.

La primera evaluación que se realizó a las lesiones quirúrgicas fue el día 10 posquirúrgico. Si bien la cicatrización comienza inmediatamente después de ocurrida la incisión, los primeros 3 a 5 días son la fase de retardo del proceso cicatrizal, porque predominan los mecanismos de inflamación y desbridamiento, según lo descrito por Fossum, las heridas quirúrgicas, las cuales fueron suturadas con buena aposición entre los bordes, con traumatismo mínimo y bajo condiciones asépticas, no presentaron defecto para ser llenado por el tejido de granulación y, por lo tanto, cicatrizaron por primera intención de manera apropiada.

 

Resultados del uso de grapadora dérmica en el cierre de la piel

Según lo evaluado tras el estudio de la cicatrización de heridas quirúrgicas por ovariohisterectomía, se evidenció una recuperación del trauma al octavo día posquirúrgico, ya que dentro de las fotografías se observó vitalidad tegumentaria al no existir la presentación de sangrado, exudación purulenta o infección, la herida mantuvo una apariencia limpia y sin mal olor, es decir presentó una viabilidad tisular adecuada.

Al cabo del octavo día, las heridas de los pacientes se encontraban en la fase de maduración, ya que se observó en la línea de la incisión quirúrgica un blanqueamiento producto del depósito de colágeno y a que la cicatriz tomó un color blanco, consistencia dura y aspecto aplanado. Según lo que describe Fossum (2004), Scott et al (2002) y Cotran (2004)  respectivamente, el número de capilares en el tejido disminuye haciendo que la cicatriz empalidezca y entre en la fase de maduración. De acuerdo con los autores mencionados, esta fase debería ocurrir en la segunda semana post lesión, pero en los casos analizados tras la aplicación de grapas, esto ocurrió en el Octavo día. Por lo tanto se cumplió el objetivo de acelerar la cicatrización en el grupo experimental mediante el uso de la grapadora dérmica.
Dicha información lo corrobora Inurrieta (2004), señalando que el uso de esta sutura mecánica por realizar un cierre más hermético, lo que se tradujo en una mejor aposición anatómica al afrontar de mejor manera los bordes lesionales, realiza una correcta síntesis y hemostasia sin isquemizar los tejidos favoreciendo de esta manera una recuperación posquirúrgica más rápida.

En base a esto y según los días de control establecidos, en la observación al día 10 posquirúrgico se observó que la herida estaba totalmente cerrada y algunos corchetes se encontraban incrustados por una eversión del tejido epitelial producto de la maduración y cicatrización de la herida lo que dificultó la extracción de puntos con la tijera extractora provocando dolor y cierta irritación cutánea de la zona, la tijera extractora no sirve debido a que no tiene una forma adecuada para realizar la extracción y carece de la calidad necesaria debido a que se rompe por no tomar buen contacto con el corchete para ejercer la presión adecuada y cortarlo, para poder retirar las grapas entonces se hizo uso de pinza hemostática la cual mediante movimientos rotatorios se pudo lograr la extracción generando además un menor trauma en el procedimiento, en base a esta observación en las distintas pacientes se logró establecer que el tiempo ideal de retiro de puntos es a los ocho días posquirúrgico, las heridas que antes del día octavo sufrieron un tipo de eversión en la zona de los puntos se debió por reposo inadecuado del paciente y al realizar ejercicios contraindicados como subir escaleras producto del mal cuidado por parte de los propietarios ya que las grapas al no tomar contacto total con el borde dorsal de la herida quedan sueltos predispuestos a ser enganchados con diversos objetos.

Otro aspecto importante es que la lesión presentó a lo largo del tiempo una coloración rosada pálida normal provocada por la neovascularización en su máxima expresión lo cual concuerda con lo planteado por Cotran (2004), al describir la recuperación de las heridas.

Cabe señalar además que debido a las características ya mencionadas y también por tener una tensión homogénea en cada disparo de grapa, el tejido no se vio exigido a una tensión inadecuada por lo cual además de disminuir el tiempo de cicatrización y el grado de formación de tejido de granulación se evidenció una recuperación anatómica y restablecimiento de la superficie epitelial casi desapareciendo la incisión, observando en este grupo (experimental), durante el control al día 10 posquirúrgico que la longitud de la herida disminuía en un 40% y al día 15 en un 56,4%.

4.2. Resultados del uso de sutura Mononylon® 3-0 en el cierre de piel

La sutura monofilamento en el cierre de piel se ha usado por años en la cirugía otorgando grandes beneficios por sus características antes mencionadas, dentro de estas una de las más importantes es que por su estructura son menos capilares, tienen menor resistencia al avance y carecen de insterticio para albergar microorganismos, sin embargo en comparación con la grapadora dérmica la cicatrización es más lenta pudiendo retirar puntos desde el día 10 en adelante donde además pudimos observar que al control en este día la longitud de la herida no disminuía en un 40% como en el grupo experimental si no que al final del periodo el porcentaje de reducción para este grupo fue de un 7,0%  con respecto a la medición de la herida inicial, lo que si variaba era el grado de formación de costra y la madurez que evidenciaba en la herida una buena recuperación pero no se traducía en una reducción del tamaño, mediante este tipo de sutura tienen mayor riesgo de producir necrosis por tensión poco homogénea en cada punto realizado, en comparación a la grapadora, la sutura manual puede generar hematomas o seromas con mayor frecuencia debido a que muchas veces no existe una adecuada aproximación de los bordes lesionados, a este punto mencionado la estética de la herida no se disimula con facilidad por que genera una cicatriz más gruesa.

La disminución del tamaño de la herida fue mayor en el grupo experimental con uso de la grapadora lo cual se debe a que existe una mejor aposición  anatómica, lo que  reafirma Ambroise Paré, el minimizar la lesión tisular permitió una cicatrización más rápida y eficaz, un cierre epitelial más seguro y hermético favoreciendo la síntesis y hemostasia sin isquemizar los tejidos, lo cual hizo disminuir los tiempos de cicatrización y reducción de la herida.

Al término del tratamiento (día 15), las heridas siguieron su curso normal de maduración, y se evidencia una herida más seca, con menor vascularización, debido al tejido cicatrizal presente en las heridas que están formadas por un tejido conjuntivo celular recubierto por una epidermis prácticamente normal observadas desde el día octavo posquirúrgico, con gran reducción en su longitud inicial de la herida, sin formación de costra en ninguno de estos casos experimentales, recuperando el tejido destruido en la línea de la incisión.

Según los resultados obtenidos mediante los métodos estadísticos, mediante T- Student. La cicatrización y la reducción de la herida es más corta y eficaz con el uso de sutura mecánica mediante grapadora dérmica la cual es significativamente superior a los resultados obtenidos con sutura Mononylon® 3-0.

Es de importancia señalar que en el grupo experimental los mayores porcentajes de reducción de la herida se pudieron observar en la paciente princesa con un 66,7%  y en el grupo control la paciente Daisy con un 33,3% de reducción los porcentaje de reducción de herida más bajos en el grupo experimental fue Maria Fernanda con un 40% reducción y en grupo control Erna con 0% reducción, Tal vez podría existir una influencia de la edad debido a que los mayores porcentajes de reducción de la herida se describieron en las pacientes más jóvenes, pero mayor importancia a la edad le es asignado al hecho de que en el caso del grupo experimental se produjo una mejor y más precisa aposición anatómica de los tejidos, otorgando una mejor síntesis y hemostasia lo cual concuerda con lo señalado por autores como Pope (1996) e Inurrieta (2004), generando una cicatrización más rápida en el tiempo y una considerable disminución en su longitud.

En el total de pacientes estudiados no figuraron heridas con algún tipo de reacción adversa, infecciones, prurito o intolerancia a las suturas. Todos estos antecedentes fueron recabados en controles (días 10 y 15 de tratamiento) y según lo descrito por los propietarios de los pacientes en el momento de las visitas.

Cabe señalar, que ninguno de los pacientes tratados sufrió un proceso de infección en las heridas, lo que aseguró que no existió contaminación bacteriana que pueda haber deteriorado el proceso cicatrizal. Lo que si se observó en la paciente llamada Mía del grupo experimental, una eversión del tejido lesionado con incrustación de dos grapas debido a que subía y bajaba escaleras lo que al retirar los puntos produjo dolor y una alteración anatómica pero que no alteró la longitud de herida ni su cicatrización, solo se observó una alteración estética en esta zona. Para ambos estudios ya sea el experimental con grapadora dérmica y el control sutura Mononylon® 3-0, la extracción de puntos se realizó una vez examinada las lesiones de ambos grupos. Luego se tomó la respectiva fotografía y se procedió a la extracción de estos. Lo cual se hizo al día 10 para el grupo experimental pudiendo retirarse al día 8 posquirúrgico. Y al día 15 los puntos con Mononylon® 3-0 ya que, si bien las heridas con la aplicación de estas suturas estaban en su fase cicatrizal de maduración, el tejido aún no desarrollaba una resistencia a la tensión significativa para haberlos retirado antes, lo cual es dependiente de este material de cierre para mantener la aproximación adecuada.

CONCLUSIONES

• El uso de grapadora dérmica para el cierre de la piel en heridas por ovariohisterectomía, aceleró la regeneración de la piel en la zona y permitió que la cicatrización ocurriese en forma temprana, reduciendo además el tamaño de las heridas en forma significativa, a lo menos por un período mínimo de 15 días. Y su promedio de reducción fue de un 56,4% versus un 7,0% del grupo control.

 

• Mediante el uso de la T-Student como método estadístico se comprobó que la grapadora dérmica es más eficaz en la cicatrización de heridas por ovariohisterectomía con respecto a la sutura Mononylon® 3-0 (ver anexo II. Análisis estadístico).

• Ambos materiales de sutura utilizados en este estudio, demostraron que su uso permite una adecuada cicatrización sin reacciones adversas ni intolerancias por parte del paciente al respetar los tiempos, pero sí el material usado en el grupo experimental es más eficaz en la cicatrización al presentarse tejido de granulación más temprano en el tiempo generando además una mayor reducción de herida.

 

• Tanto en el grupo experimental y control los mayores porcentajes de reducción de la herida se pudieron observar en pacientes relativamente jóvenes, mientras que los porcentaje de reducción de herida más bajos en ambos grupos lo obtuvieron las pacientes de mayor edad, obteniendo mayor reducción siempre las tratadas en el grupo experimental.

 

BIBLIOGRAFÍA

ÁLVAREZ y GARCÍA, Sección 5, Recipe Vademécum Veterinario, primera edición, año 2002, pág. 153-156

BACHA William y BACHA Linda, Cap.12, Atlas color de histología veterinaria, primera edición, año 1990, pág. 87, 88

COTRAN, R.; KUMAR, V.; COLLINS, T.; 2004, Patología estructural y funcional, sexta edición, Madrid España, Editorial McGraw-Hill Interamericana. 1475p.

D.C. BLOOD, Diccionario de veterinaria, primera edición, año 1993, Editorial McGraw-Hill, pág. 196, 522-523

DE LOS REYES Mónica y SÁNCHEZ, Cap. 2, Tópicos en reproducción en pequeños animales, primera edición, año 2000, pág. 29, 30

FOSSUM, THERESA WELCH, 2004. Cirugía del sistema tegumentario En su: Cirugía en pequeños animales. Segunda edición. Buenos Aires Argentina. Editorial Intermédica, 45-56, 73-75,103-106, 140-152, 163-164, 658-660p.

GARTNER, LESLIE.; HIATT, J. 2002. Texto de histología. Segunda edición, México DF. Editorial Mc Graw Hill. 311 – 318p.

KOLATA, RONALD J, 1996. Cap. 2, Mecanismos y efectos del trauma En: BOJRAB, JOSEPH. Fisiopatología y clínica quirúrgica en animales pequeños. Segunda edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Intermédica. 8-11pp.

MERTON, DAWN, BOOTHE.; HARRY. 1996. Cap. 25. La piel En: BOJRAB, JOSEPH. Fisiopatología y clínica quirúrgica en animales pequeños. Segunda edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Intermédica.11p.
MULLER & KIRK’S (Scott, Danny W.; Miller, William T.; Griffin, Craig E.). Dermatología en pequeños animales, Editorial Intermédica, sexta edición, año 2002,  pág. 1-2.

OTERO, Pablo E. Anestesiología en pequeños animales. Texto Facultad de Ciencias Veterinaria. Universidad de Buenos Aires Argentina.

PAVLETIC, MICHAEL M, 1996. Cap. 25, La piel En: BOJRAB, JOSEPH. Fisiopatología y clínica quirúrgica en animales pequeños, Segunda edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Intermédica. 157-166p.

POPE, ERIC R,  1996. Cap. 24, Cicatrización cutánea En: BOJRAB, JOSEPH. Fisiopatología y clínica  quirúrgica en animales pequeños. Segunda edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Intermédica.157 - 166 pp.

RIVERA, VÍCTOR. 2006. Fisiología de la cicatrización. Libro Texto de Cirugía. Sociedad Ecuatoriana de Cirugía.ttp://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/1/fisiologia_de_la_cicatricacion.htm [consultado: 5 octubre 2007].

SCOTT, D.; MILLER, W. y GRIFFIN, C.2002.,Tratamiento dermatológico En su: Muller & Kirk’s Dermatología en pequeños animales. Sexta edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Intermédica. 1, 2, 10 – 24, 242, 270-274pp.

WENDELBURG, K. 1996 Cap. 25, La piel En: BOJRAB, JOSEPH. Fisiopatología y clínica quirúrgica en animales pequeños, Segunda edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Intermédica. 57-66pp.